PUNOMOĆ ZA PRIMANJE PISMENA
dana sukladno članku 37. Zakona o općem upravnom postupku 
(„Narodne novine“ broj 47/09)

Kojom ja _______________________________________, OIB __________________
			 (ime i prezime/naziv opunomoćitelja) 

iz ___________________________________________________________________
          (prebivalište/sjedište opunomoćitelja: ulica i kućni broj, mjesto, općina, poštanski broj i pošta, država)

opunomoćujem: _______________________________________________________,
                                                                             (ime i prezime/naziv opunomoćenika)

OIB _________________, osobna iskaznica ili putovnica _______________________
    (broj i mjesto izdavanja)

iz ____________________________________________________________________
          (prebivalište/sjedište opunomoćenika: ulica i kućni broj, mjesto, općina, poštanski broj i pošta, država)

za primanje pismena u Republici Hrvatskoj koja se odnose na brodicu _____________________________________________ upisanu u očevidnik brodica  
                         (model, identifikacijski broj plovila (CIN))
Lučke kapetanije ____________________, ispostave _____________________.  

Ova punomoć vrijedi do opoziva. 

Kontakt podaci opunomoćenika: ______________________,____________________.
						(e-mail adresa)			 (broj telefona)

Ova punomoć vrijedi do opoziva. 

U ______________________, ______________.
		(mjesto)		  	       (datum)

   OPUNOMOĆITELJ

______________________
       (potpis)